Антимикробная терапия сепсиса

Критерии диагноза и классификация сепсиса

С далекого прошлого сепсис является проблемой медицинского, демографического значения. Эволюция взглядов на природу сепсиса, всегда являлась отражением развития фундаментальных общебиологических представлений реакции организма на внедрение возбудителя инфекционного заболевания. Оценка реальной клинической практики, научных публикаций в отечественных медицинских изданиях, а также результаты обсуждения в рамках общероссийских конференций и съездов демонстрируют отсутствие единообразия в подходах к терминологии, диагностики и лечения сепсиса в различных регионах страны.

В настоящее время, имеется значительное количество принципиально новых экспериментальных и клинических данных, позволяющих рассматривать сепсис в качестве патологического процесса, являющегося фазой развития любого инфекционного заболевания с различной локализацией, вызванного условнопатогенными микрооорганизмами, в основе которого лежит реакция системного воспаления на инфекционный очаг.

Классические представления о бактеремии и отдаленных пиемических очагах не отражают всей полноты развития генерализованнго инфекционного процесса и являются лишь возможными клиническими вариантами течения сепсиса при определенной локализации первичного очага. Клинической интерпритацией нового взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики и классификация предложенные согласительной конференцией Американского колледжа торакальных врачей и Общества специалистов критической медицины – ACCP/SCCM (R.Bone и соавт., 1992).

Конкретное, клинико-лабораторное описание критериев сепсиса и новая медицинская терминология в течение последних лет получили широкое распространение в мировой практике. Последующие неоднократные попытки внесения изменений и дополнений в оригинал за истекший десятилетний период так и не получили значимой поддержки.

Вполне понимая, что клиническое многообразие ситуаций всегда шире, чем рамки любой классификации, конференция клинических микробиологов и специалистов по антимикробной терапии считает целесообразным рекомендовать использование критериев сепсиса и классификации ACCP/SCCM (R.Bone et al., 1992) в качестве стержневого принципа диагностики, отражающего стадийность и тяжесть течения инфекционного процесса.

Преимущества указанной классификации заключаются в возможности осуществления своевременной перестройки программы лечения на основе отчетливых критериев диагноза и помощи в разрешении широкого круга организационных и финансовых проблем. Применение единых критериев диагностики позволит однотипно определять показания к госпитализации в ОРИТ, объем мониторинга, эффективностть лечения, производить оценку результатов работы клиник и решать вопрос о необходимости внедрения новых методов и лекарственных средств.

Клинико-лабораторный симптомокомплекс служит основой для диагностики сепсиса. Бактериологическое исследование крови, раневого отделяемого, мочи, мокроты, ликвора и экссудата брюшной полости в зависимости от локализации очага является важнейшим методом подтверждения диагноза. Помимо идентификации микроорганизмов существенное значение имеет их количественная оценка.

Диагностика органно-системной дисфункциинедостаточности, оценка ее тяжести и общей тяжести состояния при сепсисе.

Сепсис является динамическим состоянием – процессом и может сопровождаться нарастанием генерализованного воспаления и развитием органной дисфункции. Диагностику органных расстройств и их тяжесть целесообразно выполнять по шкале SOFA и MODS имеющих высокую информационную ценнсть при минимуме составляющих клинико-лабораторных параметров.

Популяция пациентов с сепсисом отличается своей гетерогенностью по возрасту, характеру сопутствующей патологии, а также тяжести гомеостатических нарушений. В этой связи, совокупная оценка тяжести состояния больного может выполняться по шкале APACHE-II или SAPS.

Лечение сепсиса

Неразрывность хирургической санации гнойного очага и антибактериальной терапии являются краеугольным камнем в лечении сепсиса. Своевременное и полноценное хирургическое лечение является фундаментом эффективной интенсивной терапии. Методы интенсивной терапии, применяемые в лечении сепсиса, по степени приоритетности, могут быть разделены на две группы.

1) Приоритетные методы, эффективность которых доказана обширной клинической практикой или в проспективных контролируемых рандомизированных исследованиях.

- Антибиотикотерапия
- Инфузионно-трансфузионная терапия, инотропная и сосудистая поддержка (при шоке)
- Респираторная поддержка
- Нутритивная поддержка

2) Дополнительные методы, использование которых целесообразно с позиций патогенеза, получены доказательства в отдельных клинических исследованиях для некоторых групп септических больных, однако, целесообразность их использования не является общепризнанной. К ним следует прибегать после выполнения радикальной санации очага инфекта, устранения гиповолемии, ликвидации гипоксии, решения вопроса по оптимальной антимикробной терапии.

- Заместительная иммунотерапия внутривенным введением полиглобулинов (IgG и IgG+IgM)
- Коррекция гемокоагуляционных расстройств с помощью гепаринов (стандартный, низкомолекулярный)
- Пролонгированная гемофильтрация при ПОН

3) Не могут быть рекомендованы для применения в качестве стандарта повседневной клинической практики в силу отсутствия аргументированных экспериментальных и клинических доказательств эффективности, требующих проведения дальнейших контролируемых исследований с одобрения локальных Этических Комитетов.

- Гемосорбция
- Лимфосорбция
- Дискретный плазмоферез
- Ультрафиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови, плазмы, лимфы
- Инфузии ксеноперфузата
- Инфузия озонированных растворов кристаллоидов
- Эндолимфатическая антибиотикотерапия
- Иммуноглобулины для внутримышечного введения.

Мониторинг сепсиса

Динамическое наблюдение пациента в ходе проведения интенсивной терапии должно фиксироваться на следующих направлениях:

- Контроль основного и появление новых очагов инфекции
- Контроль эффективности антимикробной терапии
- Оценка течения генерализованной воспалительной реакции
- Анализ функциональной полноценности отдельных органов и систем на основе шкалы SOFA

Ориентация на указанные характеристики позволяет глубже понять ситуацию и внести своевременные коррективы в терапию, предупредить прогрессирование системного воспаления и нарастания органной дисфункции.

Комитет экспертов предлагает врачам принять участие в обсуждении рекомендаций на страницах ведущих отечественных периодических медицинских журналов в течение первого полугодия 2002года с последующим принятия согласованных рекомендаций. Отдельного уточнения требуют критерии сепсиса и органной дисфункции у новорожденных и детей до 3-х лет.