Выбор АБ терапии при внебольничных пневмониях

Внебольничные пневмонии - самая большая группа пневмоний, с которой каждодневно приходится иметь дело практическому врачу в амбулаторной практике, а при тяжелом течении болезни - и в каждом терапевтическом стационаре. По современной классификации Европейского респираторного общества к внебольничным пневмониям относят:

• легкую пневмококковую пневмонию;
• легкую атипичную пневмонию;
• тяжелую пневмококковую пневмонию;
• тяжелую пневмонию неизвестной этиологии;
• аспирационную (анаэробную) пневмонию.

Очевидна практическая значимость этой классификации, когда основными критериями служат этиология и степень тяжести пневмонии, необходимые в первую очередь для выбора антибиотика.

Антибактериальная терапия пневмоний относится к разряду этиотропной терапии - самому рациональному виду лечения. Успех лечения пневмонии в значительной степени зависит от точности определения возбудителя. Даже при современном оснащении бактериологической службы медицинского учреждения первично антибактериальное лечение назначается эмпирически с учетом анамнеза, клинической картины, эпидемиологической ситуации.

В большинстве современных пособий к выбору антибактериального препарата рекомендуется подходить с учетом деления пневмоний на внебольничные и госпитальные, микрофлора которых принципиально отличается, и, следовательно, необходимо назначение принципиально разных антибиотиков. При внебольничных пневмониях - это пенициллины (особенно с ингибиторами b-лактамаз) и макролиды (мидекамицин и др).

В некоторые случаях возможно назначение тетрациклинов и сульфаметоксазола с триметопримом. При госпитальных пневмониях предпочтение отдается противостафилококковым антибиотикам и антибиотикам, действующим на грамотрицательную флору и анаэробы (гликопептиды, цефалоспорины II и III поколения, фторхинолоны).

Другим критерием для выбора антибиотика является возраст больного: моложе или старше 60 лет.. Следует отметить, что хотя эти критерии проверены в больших статистических исследованиях, они не гарантируют успеха в конкретном клиническом случае.

Следующий критерий для выбора антибактериальной терапии чрезвычайно важен - это тяжесть заболевания. Если при легкой форме пневмонии у врача есть время для подбора и определения эффективности антибиотика в течение 3 дней, то при тяжелом состоянии этого времени нет - больной просто может погибнуть. В этом случае необходимо назначение комбинации антибиотиков для того, чтобы перекрыть весь спектр возможных возбудителей. Критерии тяжести и критерии для госпитализации в стационар и блок интенсивной терапии приведены в предыдущей статье (см. Рус. мед. журн., 1999, №17).

Стандартная жизненная ситуация не позволяет строго следовать правилам назначения антибиотиков. Результаты микробиологического исследования обычно бывают готовы лишь к 3-5-му дню от взятия мокроты, причем в 10-25% случаев возбудителя не удается определить.

Поэтому при эмпирическом выборе антибактериального препарата рационально использовать большее количество критериев, чем только возраст и тяжесть состояния.

Алгоритм выбора антибиотика основан на знании:

Эпидемиологической ситуации

Анамнеза ( возраст и статус здоровья):

• исходно здоровый человек;
• больной хроническими болезнями;
• больной в стационаре;
• больной с иммунодефицитом;
• пожилой человек.

Клинической картины заболевания

Степени тяжести заболевания.

Медицинское учреждение, имеющее свою микробиологическую службу, может ориентировать врачей, используя и архивные данные о наиболее часто встречающихся возбудителях пневмоний и сезонных изменениях, характерных для конкретного региона.

Очень характерным примером определяющей роли эпидемиологической ситуации в постановке микробиологического диагноза и выборе терапии является эпидемия гриппа, когда возбудителем пневмонии чаще всего становятся стафилококки.

Об атипичной пневмонии, вызванной хламидией или микоплазмой, с большой степенью вероятности можно думать при вспышке респираторной инфекции в организованном коллективе, когда наряду с заболеваниями верхних дыхательных путей выявляются бронхиты и пневмонии.
Эпидемиологические данные срабатывают при постановке диагноза и выборе терапии у “путешественников”, когда также велика этиологическая роль атипичных возбудителей.

Эпидемиологические данные являются только одним из ориентиров для назначения антибактериального препарата. Анамнез и клиническая картина дополняют информацию, необходимую для принятия правильного решения. Значимость анамнестических данных подчеркивается современной классификацией пневмоний, когда выделяются две большие группы: внебольничные и больничные (нозокомиальные) пневмонии, которые имеют различную этиологию и, соответственно, различную этиотропную терапию.

Если ваш пациент - исходно здоровый человек - заболел пневмонией, то наиболее вероятным возбудителем будут пневмококк, различные вирусно-бактериальные ассоциации, гемофильная палочка, микоплазма и хламидия, но не синегнойная палочка и не пневмоциста, которые встречаются у хронических больных при иммунодефицитах. В соответствии с этой логикой ему рационально назначить пенициллин (амоксициллин и др.) или макролид (мидекамицин и др.), или цефалоспорин I-II поколения (цефалексин и др.).

Но если пациент страдает сахарным диабетом и в декомпенсированном состоянии поступил в стационар, где на 4-й день заболел пневмонией, то, конечно, это нозокомиальная пневмония и возбудителями могут быть стафилококки, клебсиелла, синегнойная и кишечная палочка, грибковая флора, а антибиотиками выбора являются фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспорины II-III поколения. В этом случае назначать пенициллины следует обязательно с ингибиторами b-лактамаз.

Во время осмотра пациента врач получает дополнительные клинические ориентиры для выбора антибактериального препарата.
Традиционно пневмонии делят на бронхопневмонии и долевые пневмонии. Долевые пневмонии в 94-96% случаев имеют пневмококковую этиологию, а в 4-6% вызываются клебсиеллой.

Долевая пневмококковая пневмония, хотя и не называется крупозной в современной клинической классификации, имеет хорошо известные клинические особенности. Заболевание часто начинается остро, пациент может указать час начала заболевания. В первые сутки преобладают общие симптомы интоксикации (тифоподобное начало). Локальные симптомы поражения каких-либо органов и систем отсутствуют. Затем присоединяются кашель с ржавой мокротой, боли в грудной клетке при кашле и глубоком вдохе.

Определяется усиление голосового дрожания, притупление и крепитация над пораженной долей. Если антибактериальная терапия начата в первые часы от начала заболевания, то возможно рудиментарное течение без вовлечения в процесс всей доли, в этом случае рентгенологически пневмония будет определяться как очаговая. Показано лечение пенициллинами, в том числе в сочетании с ингибиторами b-лактамаз, цефалоспоринами I-II поколения, макролидами (мидекамицин и др.).

Долевая пневмония, вызванная клебсиеллой, также имеет свои особенности. Характерна скудная физикальная симптоматика из-за густой, вязкой, цвета “малинового желе” мокроты, не позволяющей образовываться звуковым феноменам в виде хрипов и крепитации. Симптомы уплотнения легочной ткани такие же, как и при пневмококковой пневмонии. Кроме того, клебсиелла резистентна к действию пенициллинов, что может служить критерием этиологического диагноза. Показано назначение цефалоспоринов, аминогликозидов и фторхинолонов.

Очаговые неосложненные пневмонии, вызываемые стафилококком и стрептококком, не имеют клинических особенностей. Но если при остающихся общих симптомах интоксикации начинают появляться аускультативные феномены полостных образований, выделение большого количества мокроты (необязательный симптом, так как количество мокроты зависит от размера полости и условий дренирования), сопровождающееся улучшением состояния больного, то можно думать о стафилококковой природе пневмонии.

Стрептококковая пневмония тоже может осложняться абсцедированием, но чаще это наблюдают в случаях вторичной пневмонии при сепсисе, бактериальном эндокардите, когда абсцессы носят метастатический характер и нередко не определяются из-за малых размеров и отсутствия дренирования. Общие симптомы интоксикации, кашель, гнойная мокрота и плевральные поражения характерны для всей группы кокковых пневмоний. В этих случаях рационально назначение полусинтетических пенициллинов с ингибиторами b-лактамаз, цефалоспоринов I-II поколения, клиндамицина, ванкомицина.

Атипичные пневмонии - это пневмонии молодых. Для диагностики важны эпидемиологические данные. Можно выделить клинические особености хламидийной и микоплазменной пневмонии: чаще наблюдается несоответствие высокой степени интоксикации и ограниченного поражения легких с малой физикальной симптоматикой и непродуктивным кашлем. Рентгенологически часто описывается локальное усиление легочного рисунка и интерстициальные изменения. Препаратами выбора в этом случае являются макролиды.

Нозокомиальные пневмонии всегда вторичны по отношению к тому заболеванию, по поводу которого больной был госпитализирован. Возбудителем этих пневмоний может быть и пневмококк, но наиболее характерны все-таки грамотрицательные микроорганизмы и стафилококк. Клиническая картина самой пневмонии не является определяющей в этиологическом диагнозе.

Большее значение имеет клиника тех заболеваний, на фоне которых развилась пневмония (тяжелая дыхательная недостаточность и искусственная вентиляция легких, онкологические заболевания, первичный или вторичный иммунодефицит и т.д.). При госпитальной пневмонии назначают цефалоспорины III поколения, аминогликозиды, фторхинолоны, клиндамицин, ванкомицин, карбапенемы, а при уточнении возбудителя - противогрибковые средства, сульфаметоксазол/триметоприм или ацикловир.

Дальнейшее обследование носит объективный характер и в первую очередь за счет микробиологических методов - окраска по Граму, посев с количественным определением колониеобразующих единиц, определение чувствительности к антибиотикам, что не решает проблемы антибактериальной терапии, но в значительной степени оптимизирует ее решение.