Дифференциальная диагностика острого панкреатита

Диагностика ургентной абдоминальной патологии, в том числе острого панкреатита, сложна не только в условиях работы скорой медицинской помощи (СМП), но даже и в условиях стационара [В.И. Филин и соавт., 1990; М.В. Данилов, В.Д. Федоров, 1995]. Иногда клинический диагноз ставится только на основании интраоперационных данных, лапароскопии или ферменто-химико-бактериологического анализа выпота из брюшной полости [Minnard EA, Conlon KC, Hoos A, 1998, USA; Traverso LW, 1998, USA; Grant, 1998, USA, Sakorafas GH, Tsiotou AG, 1999, Greece].

Врачу же скорой помощи необходимо в экстремальных условиях, при отсутствии лаборатории и консультантов, поставить как можно более точный диагноз и определить тактику в отношении больного. Проводить дифференциальный диагноз (ДД) чаще приходится между болезнями, требующими экстренной госпитализации в стационар хирургического профиля и патологией, которая лечится консервативно в амбулаторных условиях [В.С. Савельев, В.А. Кубышкин, 1988].

На вызове к больному с острыми болями в животе врач СМП кроме жалоб, анамнеза и общего статуса, ориентируется и на локальный статус, в том числе на некоторые объективные симптомы заболевания. Диагностическая ценность специфических симптомов не одинакова [А. Ф. Черноусов, 1996; Б. А. Королев, Д. Л. Пиковский, 1990]. Целью нашего исследования явилось изучение групп наиболее специфических для острого панкреатита симптомов и разработка практических рекомендаций для врачей скорой помощи.

В течение двух лет нами в составе бригад СМП г. Курска было обслужено 1052 вызова, из которых 184 (17,49%) были по поводу заболеваний органов пищеварения, а 143 (77,72%) из них требовали экстренной хирургической помощи. Острый панкреатит в структуре ургентной абдоминальной патологии занимал 9,9%. Для компоновки данных использовались карты собственного образца, в которых регистрировались данные больного, показания состояния органов и систем, наличие специфических симптомов, догоспитальный и клинический диагноз. Диагноз верифицировался по контрольным талонам к сопроводительному листу, которые возвращаются на СМП с внесенным клиническим диагнозом после выбытия больного из стационара. После этого первичные данные обработаны статистически с помощью ЭВМ.

Среди больных острым панкреатитом (обострением хронического) 50,1% пациентов были старше 50 лет, мужчины составили 69,8%. Удовлетворительное состояние отмечалось у 54% больных, средне тяжелое у 39%, и тяжелое с явлениями коллапса и циркуляторного шока у 7% больных. Заболевание проявлялось болями высокой (86,1%), средней (10,2%) и низкой (3,7%) интенсивности в эпигастральной области, причем в 93% случаев боль иррадиировала в спину или носила опоясывающий характер. Болевой синдром у всех больных сопровождался диспепсическими явлениями, причем рвота наблюдалась у 70,8% больных. Артериальное давление в 45% случаев было сниженным до 100/70 мм. рт. ст. и ниже, повышение же артериального давления выше 140/90 наблюдалось у 23,5% больных. В 27,2% случаев симптом Щеткина-Блюмберга был положителен в эпигастральной области, а в 10,9% случаев носил сомнительных характер.

Симптом Керте отмечался в 64% случаев, Мейо-Робсона в 45,4%, Воскресенского в 74,5%, Бонде в 89,5%, Березнеговского в 39,1%, Дюжардена в 39,1%, Мюсси-Георгиевского в 4,9%. Для обострения хронического панкреатита более характерными симптомами были симптом Грота (55,6% ), симптом Алексеева (36,1%), а так же симптом Махова (24,8%). У больных с выраженным циркуляторным коллапсом на фоне ферментативно-токсического шока частым явлением были симптомы, свидетельствующие о наличии панкреато-кардиоваскулярного синдрома: симптом Мондора (91,3%), симптом Гальштедта (88,8%), симптом Грей-Турнера (66,6%), симптом Лагерлефа (19,2%), симптом Девиса (13,2%). Кроме этого у данной группы больных о наличии панкреато-кардиоваскулярного синдрома свидетельствовали и изменения электрокардиограммы (ЭКГ): смещение сегмента ST от изолинии (вверх в 2,1% случаев, вниз в 32,7% случаев); снижение вольтажа, увеличение зубцов P во II и III отвеедниях (в 14,6% случаев), увеличение интервала Q-T (в 39% случаев).

Таким образом проведенное исследование позволило сделать следущие выводы. О наличии у больного острого панкреатита (обострения хронического) говорит наличие интенсивных болей в эпигастрии с характерной иррадиацией, тошнота и часто рвота, положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона и Воскресенского. Наиболее характерными признаками деструктивных форм панкреатитов, осложненных наличием панкреато-кардиоваскулярного синдрома и циркуляторного коллапса, являются симптомы Мондора, Гольштедта и Грей-Турнера, а так же характерные изменения на ЭКГ. Кроме того ЭКГ является важным исследованием, если необходимо дифференцировать острый панкреатит от инфаркта миокарда. Таким образом, учет наиболее важных симптомов позволит установить диагноз острого панкреатита и выработать тактику ведения больного на догоспитальном этапе.